Why It Breaks
Các cách hỏng được liệt kê trong Part I không xảy ra một cách ngẫu nhiên.
Khi các trạng thái mà các giả định cụ thể đã sụp đổ được để không giải quyết,
các cách hỏng tương tự có xu hướng được quan sát lặp đi lặp lại theo thời gian.
Chương này tập trung không phải vào bản thân các cách hỏng,
mà là các động lực mà các cách hỏng xuất hiện lặp đi lặp lại.
Thay vì các kỹ năng hoặc sự chú ý cá nhân,
nó tập trung vào các cấu trúc như assumptions, decisions, và learning mechanisms.
Điều được đề cập ở đây không phải là nguyên nhân hoặc giải pháp trực tiếp.
Đối với các câu hỏi như
"Tại sao nó lặp lại ngay cả sau khi sửa?"
"Tại sao các cải tiến không tích lũy?"
mục đích là cung cấp một framework có thể giải thích một cách cấu trúc.
Themes Addressed
Mỗi theme sau đây không được trình bày như một nguyên nhân độc lập,
mà là một phần của các động lực ảnh hưởng lẫn nhau.
-
Context Erosion
Assumptions và lý do cho các quyết định không được chia sẻ,
và các trạng thái tích lũy mà điều gì đúng và tại sao nó như vậy không thể giải thích. -
Measurement Gap
Measure không tồn tại,
và hoãn lại được thiết lập như một quyết định hợp lý trong khi so sánh và correction không thể được thực hiện. -
Decision Avoidance
Risks của việc gánh chịu decision responsibility bị phân tán hoặc trì hoãn,
và một cấu trúc được sinh ra trong đó "không quyết định" hoạt động như sự linh hoạt. -
Broken Learning Loop
Retrospectives không dựa trên observation của facts,
và Build–Measure–Learn không thành lập trong khi chỉ procedures tăng lên.
Chương này không trình bày Failure Patterns.
Mỗi theme trở thành một giả định để hiểu các Patterns tiếp theo.
Khi những động lực này kết hợp,
các cách hỏng cụ thể xuất hiện lặp đi lặp lại.
Trong Part III, các cấu trúc lặp lại đó được tổ chức như Failure Patterns.